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DSA - "Disagio, Difficoltà, Disturbi Specifici dell'Apprendimento" - Modulo di adesione al Corso di Aggiornamento e Formazione
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Via e numero
Codice Fiscale
Telefono fisso e cellulare
E-mail
Docente diplomato in / Altro
Docente laureato in / Altro
Insegnante Specializzato di sostegno	SI            NO
Classe di concorso / Cod.
Istituto di servizio / Ente
Socio  / Non socio *	Selezionare... No, non sono socio Assodolab Si, sono socio Assodolab per l'Anno 2012
Docente / Operatore	Selezionare... [ ] Dirigente Scolastico [ ] Gestore o rappresentante [ ] Docente di Scuola dell'Infanzia [ ] Docente di Scuola Primaria (Elementare) [ ] Docente di Scuola Secondaria I grado (Media) [ ] Docente di Scuola Secondaria II grado [ ] Docente Universitario -------------------------------------------------------- [ ] Educatori ed Educatrici [ ] Operatori ed assistenti sociali [ ] Addetti ai doposcuola specializzati -------------------------------- [ ] Genitore di alunno con DSA [ ] Coloro che desiderano aggiornarsi sui DSA [ ] Altro
Della	Selezionare... [ ] Scuola Statale [ ] Scuola Paritaria [ ] Scuola Legalmente Riconosciuta [ ] Scuola Privata -------------------------------------------------------- [ ] Ente [ ] Altro
Chiede di partecipare al Corso di Formazione e Aggiornamento, organizzato dall'ASSODOLAB sui DSA - "Disagio, Difficoltà, Disturbi Specifici dell'Apprendimento".
Tipo corso	Selezionare... ------------------ [ ] Corso di aggiornamento da seguire in presenza [ ] Corso di aggiornamento da seguire on-line
Corso scelto /	Selezionare il periodo scelto... CORSO DSA 35 ORE [ ] Settembre 2012 [ ] Ottobre 2012 [ ] Novembre 2012 [ ] Dicembre 2012 [ ] Gennaio 2013 [ ] Febbraio 2013 [ ] Marzo 2013 [ ] Aprile 2013 [ ] Maggio 2013 [ ] Giugno 2013 [ ] Luglio 2013 [ ] Agosto 2013 [ ] Settembre 2013 ___________________________________ CORSO DSA 150 ORE [ ] Settembre 2012 [ ] Ottobre 2012 [ ] Novembre 2012 [ ] Dicembre 2012 [ ] Gennaio 2013 [ ] Febbraio 2013 [ ] Marzo 2013 [ ] Aprile 2013 [ ] Maggio 2013 [ ] Giugno 2013 [ ] Luglio 2013 [ ] Agosto 2013 [ ] Settembre 2013 ___________________________________ CORSO DSA 300 ORE [ ] Settembre 2012 - Ottobre 2012 [ ] Ottobre 2012 - Novembre 2012 [ ] Novembre 2012 - Dicembre 2012 [ ] Dicembre 2012 - Gennaio 2013 [ ] Gennaio 2013 - Febbraio 2013 [ ] Febbraio 2013 - Marzo 2013 [ ] Marzo 2013 - Aprile 2013 [ ] Aprile 2013 - Maggio 2013 [ ] Maggio 2013 - Giugno 2013 [ ] Giugno 2013 - Luglio 2013 [ ] Luglio 2013 - Agosto 2013 [ ] Agosto 2013 - Settembre 2013 ___________________________________
Dichiara di aver provveduto al versamento del contributo associativo richiesto per il corso DSA - "Disagio, Difficoltà, Disturbi Specifici dell'Apprendimento" tramite Bonifico Bancario - Codice IBAN: IT31 X010 3078 6800 0000 1097 605 intestato all'ASSODOLAB.
Contributo associativo	Inserire la data del versamento e l'importo di €uro 60,00 se si opta per il corso basic on-line sui DSA.
Contributo associativo	Inserire la data del versamento e l'importo di €uro 180,00 se si opta per il corso intermediate on-line sui DSA.
Contributo associativo	Inserire la data del versamento e l'importo di €uro 300,00 se si opta per il corso advanced on-line sui DSA.
Legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni. - Riservatezza dei dati personali: Autorizzo l'Assodolab a detenere i dati personali di questo modulo al solo scopo organizzativo e promozionale dell'attività da svolgere e per tutte le altre citate nello Statuto dell'Associazione. Dichiara di essere consapevole che il proprio nominativo, potrà essere divulgato solo dietro regolare richiesta scritta dal Ministero dell'Istruzione, dall'Ufficio Scolastico Regionale, dall'Ufficio Scolastico Provinciale di appartenenza e dagli Ispettori Ministeriali dei corsi.